Este fraude a la compensación de los trabajadores, es una acción que implica dar información fraudulenta o engañosa con el propósito de lograr algún beneficio que no merece. De acuerdo a las normativas legales que regulan la materia, se considera obligatorio que los contratistas o empleadores deben dar a sus trabajadores, una cobertura de seguro o una certificación de que estos se encuentran asegurados si es un trabajador independiente.

En relación a las sanciones se califica como “wobbler” es decir, le corresponde al Fiscal determinar si será procesado como un delito menor o mayor, pero las peanas a imponer pueden incluir prisión, pago de multas onerosas, pago por indemnización al afectado, y las demás consecuencias que conlleva una sentencia condenatoria por este ilícito.

Si usted actualmente reside en San Jose, CA, y está siendo acusado por esta clase de fraude, es necesario que se comunique con un buen abogado con amplia experiencia en el área, que pueda ayudarle a resolver su situación y obtener el mejor resultado que sea posible. No dude más, y comuníquese ahora mismo con el bufete California Criminal Lawyer Group (San Jose), ya que contamos con amplia trayectoria en la resolución de estas situaciones con casos de éxito. ¡Llame ya!

¿A qué se refiere la compensación de los trabajadores?

Se debe señalar que la compensación de trabajadores no es otra cosa que un seguro el cual otorga atención de salud y asistencia económica por las pérdidas de ganancias que puede sufrir un trabajador, cuando padece de una discapacidad, o en ocasión de una herida ocurrida en su sitio de trabajo. En relación a dicha incapacidad, esta puede darse de forma permanente o transitoria, e incluso las personas de la familia cercana pueden resultar beneficiadas en el caso de que el trabajador fallezca como consecuencia de un siniestro laboral.  

Es fundamental tener en consideración que estas compensaciones destacan por considerarse “no fault” en otras palabras, no se debe comprobar quién fue el culpable de las heridas sufridas para tener pleno derecho a gozar del beneficio, pero si se exige que cualquier daño físico que se haya generado sean en el instante que el empleador cumplía con sus funciones en el área de trabajo.

Una situación común en estos escenarios es cuando el trabajador presta sus servicios en una empresa que le proporciona una silla ergonómica. No obstante, esta persona no desea utilizar la silla dada por su empleador y al contrario usa una de su vivienda. Con el pasar de los años, esta persona comienza a sufrir fuertes dolores de cuello y espalda y obtiene permiso para faltar a su trabajo y recibir terapias por varias semanas. Frente a este caso, aunque sus dolores se deben a que no utilizo la silla que le fue dada por su empleador, las lesiones quedan cubiertas por su seguro de compensación laboral, esto se debe, a que no importa quién fue el culpable de las heridas o lesiones del empleado, siempre y cuando estas sucedieran cuando ejercía sus funciones laborales.

¿Qué establece la normativa 549 PC?

Según esta normativa, el trabajador o el empleador podrá llevar a cabo este fraude al seguro de compensación de los trabajadores cuando ocurre lo siguiente:

  • Pide, acepta, o deriva un negocio hacia o desde una entidad o persona.
  • A sabiendas de que tiene la intención de perpetrar un fraude, o con una imprudencia desproporcionada por si ese sujeto o entidad tiene el fin de perpetrar un fraude al seguro de compensación.

Generalmente este fraude es atribuido a médicos, quiroprácticos, o cualquier otro proveedor de servicios de salud, involucrados en una comisión ilegal o soborno comercial, que fue creado para beneficiarse del seguro de compensación de trabajadores.

¿Qué señala la normativa 550 PC?

Esta normativa describe diversas formas de perpetrar un fraude de este tipo, entre los que se pueden señalar:

  • Hacer o conllevar a que se haga, de manera intencionada un reclamo falso o fraudulento para obtener el pago del beneficio de atención médica dada por el seguro de trabajadores.
  • Presentar intencionadamente algún reclamo por el beneficio de atención de salud cubierta por el seguro de trabajadores que no fue usado por el solicitante.
  • Presentar de manera intencionada diversos reclamos el pago del mismo beneficio por atención de salud con el fin de cometer un fraude.

El tipo de fraude señalado en la norma 550 antes señalada, puede ser consumado por trabajadores, pero también puede realizarlo doctores u otros profesionales del área de la salud, que proporcionan tratamientos dados por este seguro de trabajadores.

¿A qué se refiere la declaración fraudulenta o falsa según la disposición 1871.4 del código de Seguro?

La declaración falsa o fraudulenta se refiere a toda declaración que no sea real, o una ocultación de una situación material de manera intencional. Un ejemplo es cuando una persona se lesiona la rodilla anteriormente y después en un sitio de empleo se vuelve a herir en el mismo lugar y presenta una solicitud ante el seguro de compensación sin avisar que tenía una lesión previa, el ocultamiento de la situación anterior de la herida hace que la declaración se califique como falsa o fraudulenta.

Asimismo, existen otras formas en las que la declaración podrá ser considerada como falsa o fraudulenta, entre las que destacan:

  • Mentir respecto al alcance de sus lesiones.
  • Fingir una herida.
  • No informar sobre una herida previa.
  • Afirmar que la herida no relacionada con se empleó se relaciona con este.
  • Negar la presentación de una reclamación previa.
  • Cobrar varios beneficios por una lesión con más de un contratante o empleador.
  • Trabajar ilícitamente mientras obtiene los beneficios de la compensación.

Sin embargo, no son solo los empleados los que pueden dar una declaración falsa o fraudulenta, debido a que, un contratante o empleador también lo puede hacer en los siguientes escenarios:

  • Mentir al trabajador respecto al alcance de sus beneficios para persuadirlo de presentar la reclamación.
  • Falsear las obligaciones laborales de sus empleados.
  • Mentir a la compañía de seguros sobre la cantidad de trabajadores.

¿En qué momento se tiene por consumado este delito?

Para que este delito se entienda por consumado se necesita que el trabajador al llevar a cabo la reclamación por sus lesiones o heridas laborales, de forma deliberada haga declaraciones falsas o fraudulentas, con el fin de lograr un beneficio económico, sin poseer el derecho a recibirlo. Respecto a la normativa de este fraude está consagrado en estas disposiciones:

  • Norma 1871.4 del Código de Seguro
  • Norma 549 PC
  • Norma 550 PC

En relación a la primera norma esta constituye la disposición antifraudes más importante del programa de compensación laboral, el cual señala los tipos de fraude que pueden perpetrar los empleadores. Mientras que, las normas 549 y 550 PC establecen la forma en la cual los trabajadores y las personas que proporcionan atención médica pueden llevar a cabo estos fraudes.

La disposición 549 PC señala que cualquier sujeto que lleve a cabo acciones como aceptar, recomendar, o realizar una solicitud de negocio a un sujeto a sabiendas de que este tiene la intención de ejecutar un fraude al seguro de compensación para los trabajadores. Por otra parte, la disposición 550 PC, establece la prohibición de que se ejecuten conductas como las señaladas a continuación:

  • Ejecutar de manera consciente o animar a otro a que lo realice, algún reclamo falso con el fin de lograr beneficios médicos del seguro.
  • Presentar un reclamo con el objetivo de obtener algún beneficio médico que no se utilizó.
  • Presentar diversos reclamos del beneficio médico por la misma herida o lesión.

Ahora bien, las acciones que se califican como fraude al programa de compensación de trabajadores puede incluir:

  • Realizar o consignar de manera intencional alguna declaración falsa o fraudulenta con el fin de lograr o negar un beneficio.
  • Incitar o ayudar de forma intencional, o ser parte de un plan de conspiración para llevar a cabo un fraude en contra de la compensación.
  • Llevar a cabo alguna declaración falsa o fraudulenta respecto a la elegibilidad de los beneficios con el propósito de persuadir a un empleado herido a reclamarlos.
  • Presentar diversos reclamos a fin de cobrar el beneficio médico dado por el programa a los empleados por una misma herida o lesión.
  • Consignar algún reclamo por el beneficio médico dado por el programa de compensación que en realidad no se utilizó.
  • Pedir, aceptar, o recomendar un negocio con alguna persona a sabiendas de que este tiene como intención llevar a cabo un fraude contra dicha compensación de trabajadores.

A continuación, se señalan ciertos ejemplos de sujetos que pueden ser acusados de este ilícito:

  • Un hombre señala que sufre de dolores de caderas causados por un accidente en las escaleras de la empresa donde labora y recibe el pago de la compensación por su pérdida económica. La realidad es que el dolor presentado es mucho más leve y se encuentra laborando en otro sitio a escondidas, y continúa recibiendo tal beneficio.
  • Un empleador miente respecto a los hechos en que sucedió el siniestro del trabajador para imposibilitar que este obtenga el beneficio del programa de compensación, puesto que, esta situación aumentará la prima a pagar al seguro.
  • Un profesional de la salud especializado en tratar personas lesionadas en su sitio de trabajo regularmente presenta facturas a la aseguradora por insumos o tratamientos que sus pacientes no requirieron o nunca les fueron proporcionados.

¿Qué pasos deben seguir para solicitar el beneficio del seguro de trabajadores?

En principio, el trabajador que resultó herida tiene que redactar su representación o declaración de manera oral o escrita, añadiendo una notificación, evidencia de sus heridas, facturas por gastos médicos, el expediente hospitalario, pruebas del pago realizados, radiografías o resultados de cualquier examen médico, el comprobante de sus gastos, o cualquier otro tipo de evidencias que comprueben su pérdida, gastos, o lesiones.

Sin embargo, se puede perpetrar este fraude cuando la persona es cajera de un negocio de comida y sufre heridas como resultado de que en el lugar entraron a cometer un robo. Como trabajador tiene el derecho a obtener este beneficio, con el propósito de pagar sus tratamientos y gastos hospitalarios, y uno de los profesionales de la salud que llevan su caso lo alienta para que obtenga un beneficio adicional, al cual no posee derecho aumentando la cantidad de las facturas presentadas a la empresa de seguros. Estas facturas por los gastos médicos cuentan como una declaración en virtud de lo dispuesto en la norma 1871.4 del Código de Seguro, de manera que, tanto el empleado y el médico serán declarados responsables por perpetrar este hecho delictivo.

Por su parte, la representación o declaración tiene que señalar toda la información sobre los datos relevantes a la compañía de seguros para que esta pueda estudiar el reclamo, y a su vez, esto incidirá sobre el análisis e investigación de dicho reclamo.

Ahora bien, si un individuo sufre una herida en la rodilla debido a un choque que no tiene nada que ver con sus actividades en el trabajo, y después en la misma rodilla se golpea con una puerta de sitio de trabajo generando una lesión leve. Este sujeto realiza su solicitud ante el seguro y obtiene dicho beneficio sin señalar a la aseguradora que presentaba una lesión anterior que no tenía ninguna relación con su accidente de trabajo.

La información sobre las lesiones previas podría representar una disminución o la negación de este beneficio. Por tanto, puede considerarse que esta persona es responsable de llevar a cabo este tipo de fraude al no dar aviso sobre la lesión anterior.

¿Qué beneficios se obtienen del programa de compensación de trabajadores?

Es importante señalar que la compensación de trabajadores es un tipo de póliza de seguros privada que los contratantes o empleadores tienen que pagar en el Estado de California. De manera que, si un empleado sufre lesiones en su sitio de trabajo, la compañía de seguros será quien pagará sus beneficios por los siguientes conceptos:

  • Compensación pecuniaria por todos los salarios que dejó de obtener por su incapacidad temporal.
  • Atención de salud.
  • Compensación económica dada por todos los salarios que dejó de obtener el empleado debido a una incapacidad permanente luego de un siniestro laboral.
  • Compensación pecuniaria por la muerte del empleado por un siniestro laboral que tendrá que pagársele a su cónyuge, hijos, o cualquier otro dependiente.

En relación a ello, los empleados que sufren lesiones generalmente se limitan a pedir la compensación de trabajadores, ya que después no podrán elevar una demanda en contra del empleador ante una Corte civil por las heridas sufridas en el lugar donde presta sus servicios.

¿Qué estrategias de defensa pueden emplearse por este ilícito?

Como todo acusado este posee el derecho de ejercer una defensa utilizando los medios que las normativas dejan a su disposición. Sin embargo, no todas estas defensas son útiles a los delitos existentes. Es por ello, que se requiere contratar a un buen abogado experto en el área que señalé cual es el argumento de defensa idónea a su situación legal. Entre las estrategias de defensa que se utilizan comúnmente son las siguientes:

  • La persona no tenía el propósito de perpetrar un fraude.
  • Identificación errónea.
  • Pruebas insuficientes.

¿Qué penas pueden imponerse por perpetrar este fraude?

Las sanciones que se van a señalar dependen de cuál es el fundamento legal que considere el fiscal para basar su acusación. En caso de que se fundamente en la norma 1871.4 del Código de Seguro, se debe advertir que es considerado un “wobbler” es decir, que el fiscal deberá establecer si lo considera un ilícito menor o mayor, de acuerdo a los hechos particulares del caso y si el sujeto posee antecedentes penales.

En este sentido, si se califica como delito menor, las sanciones a imponer son las señaladas a continuación:

  • Pena privativa de libertad por un tiempo no superior a 1 año.
  • Régimen de libertad condicional informal.
  • Pago de multas por una cantidad que no puede superar un monto de $150.000 o el doble del valor que fue defraudado, o la suma que sea superior.
  • Pago de una indemnización al afectado por el fraude.

Por su parte, si es procesado como un delito mayor, las penas que pueden establecerse son:

  • Prisión por un lapso no superior a los 5 años.
  • Régimen de libertad vigilada formal.
  • Pago de multas por un valor no superior a $150.000 o dos veces el monto defraudado, o la suma que sea superior.
  • Pago de indemnización al afectado del fraude.

Si se fundamenta en el artículo 550 PC, de igual forma, es calificado como “wobbler”. En caso de ser juzgado como un ilícito menor, será sancionado con estas penas:

  • Régimen de libertad vigilada sumaria.
  • Prisión por un lapso no superior a 1 año.
  • Pago de multas por una cantidad no superior a $10.000.

Sin embargo, hay una excepción al imponer estas penas, que suceden cuando la cantidad defraudada es inferior o igual a un valor de $950.00, aun cuando el sujeto haya llevado a cabo diversos reclamos en al menos 1 año.

Frente a esta situación, un fraude de este tipo de acuerdo a la norma señalada, se procesará como delito menor, sus sanciones son:

  • Cárcel por un tiempo máximo de seis meses.
  • Pago de multas por un valor no superior a $1.000.

Pero, si es calificado como ilícito mayor, las sanciones a aplicar con este hecho delictivo son las siguientes:

  • Régimen de libertad vigilada formal.
  • Cárcel por un tiempo no superior a 5 años.
  • Pago de multas por una suma no superior a los $50.000 o el doble del valor defraudado, o la cantidad que sea mayor.

Por último, si la Fiscalía fundamenta su acusación de acuerdo a la norma 549 del Código Penal, también se calificará como “wobbler”, de forma que, en caso de que sea procesado como delito menor, sus penas serán las siguientes:

  • Pena privativa de libertad por una cantidad no superior a 1 año.
  • Pago de multas por una cantidad no mayor a $50.000, o dos veces dicha suma defraudada, lo que sea el valor mayor.

Mientras que, si es procesado como delito mayor, las penas que puede sufrir el acusado serán las siguientes:

  • Cárcel por un tiempo no mayor a 3 años.
  • Pago de multas por una suma no mayor a $50.000, o el doble del valor defraudado, lo que sea el monto superior.

¿Qué otras consecuencias pueden imponerse por cometer esta clase de fraude?

Los quiroprácticos, enfermeros, médicos, y farmacéuticos del Estado pueden someterse a un procedimiento disciplinario para poder quitarles su licencia, sin dejar de considerar que poseer antecedentes penales podrá dificultad encontrar un nuevo trabajo y si la sentencia se calificó como delito mayor, el sujeto perderá el derecho a poseer y adquirir armas de fuego.

Además de esto, se debe añadir que el sujeto también puede sufrir penas civiles si llevo a cabo estas conductas:

  • Tergiversar de manera intencional un hecho con la intención de lograr un beneficio del seguro a una tasa inferior a la correspondiente.
  • Solicitar, ofrecer, aceptar, pagar, recibir con conocimiento de un reembolso, comisión, o cualquier compensación ilícita por recomendar o solicitar clientes para los servicios establecidos por el seguro.
  • Operar o formar parte con conocimiento, en algún servicio con fines lucrativos, envía a sus pacientes a recibir servicios médicos cubiertos por el seguro de compensación.
  • Presentar una declaración falsa o fraudulenta de manera intencional en oposición o apoyo a un reclamo de beneficios de dicha compensación.
  • Conspirar o ayudar intencionalmente con otra persona para realizar cualquier conducta de las antes señaladas.

En caso de que se pueda comprobar que el sujeto procesado lleva a cabo acciones antes establecidas, puede ser sancionado a:

  • Pago de multas civiles por una cantidad de $4.000 hasta $10.000.
  • El triple del valor del tratamiento médico o las facturas médicas pagadas por la empresa como consecuencia del fraude.
  • Asimismo, si el sujeto tiene una sentencia previa como delito mayor por este ilícito de acuerdo a la norma 549 PC o 1871.4 del Código de Seguro, sufrirá una multa de índole civil por $4.000 por cada uno de los artículos o servicios en el cual perpetró el ilícito.

¿Cómo puedo obtener asistencia legal de un abogado experto en el área cerca de mí?

En caso de que usted se encuentre en San Jose, CA, y sufra cargos por perpetrar esta clase de fraudes, tiene que encontrar el apoyo de un buen abogado que pueda darle la asistencia que tanto requiere. En el bufete California Criminal Lawyer Group (San Jose) contamos con un amplio equipo de profesionales, quienes están dispuestos a llevar su caso y tratar de lograr que usted no resulte condenado a prisión, el pago de multas por cantidades elevadas, o cualquier otro resultado negativo que una sentencia condenatoria de este tipo podría conllevar a su vida.

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