En el Estado, la mayor parte de las coberturas médicas proporcionadas a las personas están financiadas por una empresa pública o privada que es proveedora de servicios de salud bajo contrato con el gobierno. Esta situación es donde frecuentemente, ya sean los doctores de una determinada institución, los trabajadores el personal de la misma o los propios clientes, optan por presentar demandas ficticias contra dichas entidades (empresas) movidas únicamente con el propósito de conseguir un beneficio injustificado, lo que se considera como un acto delictivo el comportamiento calificado como fraude al sistema de salud.

Si usted está siendo acusado de fraude al Sistema de Salud en San Jose, CA, es importante que contrate en el menor tiempo posible los servicios de un buen abogado que cuente con experiencia en el área y que tenga la capacidad para lidiar con todos los aspectos de un caso como el suyo. En nuestro escritorio jurídico California Criminal Lawyer Group (San Jose), usted podrá encontrar a los profesionales mejor preparados del Estado, quienes estarán a su entera disposición.

¿De qué forma se define un fraude contra el Sistema de Salud por la legislación del Estado?

Este es un hecho ilícito definido por las leyes del Estado en la sección 550 (a) del Código Penal.

Para efectos de la ley mencionada este tipo de fraude es el que es cometido ya sea por un profesional de la salud (médico) o cualquier individuo que labore en un centro de salud o los pacientes del mismo, cuando intencionalmente realizan o promueven que alguien más realice un reclamo ficticio o fraudulento ante la empresa aseguradora médica, sin importar que sea pública o privada con el propósito de que un beneficio sea obtenido.

Este tipo de delito también se le denomina fraude HMO de facturación o seguros médicos.

Los ejemplos que se mencionan a continuación describen los fraudes de este tipo:

  • El médico realiza una factura para uno de sus pacientes por diversos procedimientos médicos nunca llevados a cabo.
  • Facturar por un monto de mayor valor al debido por un procedimiento de salud realizado al paciente. Las situaciones como estas se denominan “upcoding”, puesto que los servicios médicos cuentan con códigos de facturación específicos, si el profesional de la salud emplea un código vinculado con un mayor pago, se considera que un fraude fue cometido.
  • Ofrecer a algún paciente un servicio de salud que realmente no necesita, con el fin de cobrar un pago del seguro.
  • Enviar una factura doble al proveedor de servicios médicos basándose en la realización de solo un servicio.

¿De qué trata un fraude contra el Sistema de Salud?

Este delito es llevado a cabo cuando una persona realiza un reclamo que se basa en pretensiones falsas en una compañía asegurada de los servicios de salud, sin importar si esta es privada o pública con el fin de conseguir beneficios a los que en realidad no posee derechos, por lo que se considera que una persona a incurrido en este delito, por cual la persona deberá ser castigada. Una conducta como la descrita puede llevar a la imposición de cárcel y pagos de multas para el condenado.

Si embargo, es necesario que tenga presente que hay diversas maneras en las cuales una persona puede violar la ley y cometer este tipo de delito, entre las que las frecuentes se encuentran:

  • Estructurando documentos con el fin de ayudar con reclamaciones falsas.
  • Ofreciendo fracturas con ciertas recargas.
  • Presentando dos o más reclamos por el mismo servicio.
  • Consignando cobros basados en reclamos ficticios o fraudulentos.
  • Consignando reclamos basados en servicios que no fueron prestados.

Además, es necesario que se considere que gracias a la complejidad del sistema es usual que se produzcan confusiones en las personas y cometan errores a pesar de tener buena fe, lo que puede llevarlos a que deban presentarse ante la corte como acusados por haber incurrido en un fraude, si la intención de la persona en realidad no fue violar la ley, ni defraudar a la compañía aseguradora de servicios de salud.

Sin importar, cual se la situación, es necesario que la persona acusada tome las medidas necesarias para evitar que sea condena, puesto que como ya fue mencionado, las circunstancias de este tipo pueden conllevar a diversos años de cárcel, así como el pago de las multas, aunque no solo ello, puesto que si la persona acusada es parte del personal médico, estaría expuesta a la situación de que le sea revocada la licencia como profesional, y que la reputación que haya construido sea perjudicada para siempre por tener antecedentes criminales que llevaran a que las personas lo vean como criminal.

Importante: Es necesario determinar que los cargos de esta clase son formulados contra empleados de salud, sin embargo, los pacientes también pueden sufrir acusaciones de esta índole, lo cual se suscita en circunstancias como la que describe a continuación, si el paciente consigna alguna reclamación que se basa en servicios médicos que nunca fueron tomados o emplean alguna tarjeta relacionada con un seguro médico perteneciente a otro. Lo que significa que esta ley puede ser aplicada tanto a pacientes como a profesionales de la salud.

¿Cuáles sanciones son aplicadas por condenas por la comisión de este delito?

Para establecer las sanciones penales que corresponden por la comisión de este tipo delito tras una condena, es necesario que se concrete el monto total defraudado, lo que se basa en si el monto superó o no los 950 dólares.

Si el reclamo realizado es falso y es por un monto de 950 dólares o menos, el hecho punible es considerado como menor, por lo que las sanciones a imponer son las siguientes:

  • Pena de cárcel por un lapso no mayor a 6 meses.
  • Pago de multas por un valor no mayor a 1.000 dólares.

Sin embargo, si el monto defraudado supera los 950 dólares, el hecho punible se considera como un “wobbler”, lo cual implica que el fiscal posee libre decisión sobre los cargos, ya sea como un ilícito mayor o menor, luego de haber estudiado tanto la situación como los antecedentes penales de la persona acusada.

Cuando este es el caso se aplican las sanciones siguientes:

  • Delito mayor: Los delitos calificados como tal llevan a la imposición de pena de cárcel por un tiempo que puede ir desde los 2, 3 hasta los 5 años, permanecer bajo la medida de libertad condicional vigilada con encarcelamiento por 1 año como máximo, así como el pago de multas por un monto no mayor a los 50.000 dólares o por el doble del valor defraudado, lo cual se determina según el monto de mayor valor.
  • Delito menor: Cuando se consideran como tal, las sanciones que serán impuestas son: encarcelamiento por un lapso no mayor a 1 año, así como el pago de multas por un monto no mayor a 10.000 dólares.

¿Qué otras consecuencias podrían tener una condena por fraudes de este tipo?

Recibir una condena por culpabilidad por defraudar a algún programa de asistencia médica implica mucho más que estar encerrado y obligado a pagar multas. Esto se sustenta en el hecho de que cuando un prestador de servicios médicos comete este delito, es sancionado de acuerdo con su conducta. Existe la posibilidad de que la decisión unánime de un comité médico resulte en la suspensión de su licencia profesional y, en el peor de los casos, en la revocación.

Recuerde que perder una licencia profesional resulta en una situación que no solo causa frustración, sino que también hace que la reputación de la persona involucrada se vea dañada de adentro hacia afuera.

¿Cómo son clasificados estos tipos de fraude según la sección 550(a)?

Las formas más comunes en que son cometidos esta clase de delito son:

  • Crear argumentos escritos para respaldar afirmaciones ficticias.
  • Presentación de factura con recargo.
  • Presentando diversas reclamaciones.
  • Consignar afirmaciones, ya sean falsas o deshonestas.
  • Cesión de siniestros en base a prestaciones no cumplidas.

Los detalles de esto se discutirán, pero primero es importante aclarar que la palabra "beneficio" se refiere a cualquier procedimiento o servicio al que un paciente puede tener acceso y que es cubierto por la póliza del seguro de salud.

Crear argumentos escritos para respaldar afirmaciones ficticias

Los pacientes con frecuencia cometen fraude contra programas de asistencia médica cuando preparan herramientas y luego las utilizan para respaldar afirmaciones falsas. Esto incluye tanto a los pacientes como a los proveedores de asistencia médica.

Presentación de factura con recargo

Esta clase de delito se produce cuando el médico incorrectamente cobra menos a uno de sus pacientes por el servicio prestado, pero cuando el paciente regresa para una consulta nueva, el médico cobra una cantidad mayor en base a una noción diferente sin decirle a la compañía de seguros por qué le ocurrió la diferencia.

Un ejemplo de este tipo de conducta delictiva es: el Doctor Benito ofrece un paquete de pruebas médicas con un valor de 250 dólares y una consulta con un costo de 100 dólares. Un día entra un paciente y compra todo el paquete, pero cuando el médico envía la factura la aseguradora solo le informa el costo de la consulta 100 dólares porque se le olvida incluir los 250 dólares atrasados ​​de los exámenes. El paciente vuelve a la clínica después de dos meses, y el médico decide agregar los 250 dólares que le quedaron en la factura anterior sin aceptar ninguna aclaración sobre el reembolso. Dado que esta notificación es necesaria, el médico será responsable del cargo realizado por el reembolso anotado en la factura en este caso.

Presentando diversas reclamaciones

Este es solo otro ejemplo de una práctica que ocurre con frecuencia cuando un proveedor de los servicios médicos realiza un fraude contra los programas médicos tras presentar más de un reclamo basándose en el mismo servicio. Este comportamiento se resume en cobrar el doble a alguna compañía de seguros.

La situación siguiente es un ejemplo de este acto criminal: un oncólogo ofrece a sus pacientes que llegan a consulta un paquete completo de exámenes médicos, dentro del que una tomografía es incluida, pero cuando remite los cobros a la aseguradora adiciona el costo de la tomografía al del paquete.

Consignar reclamaciones, ya sean falsas o fraudulentas

Se cree que un individuo hizo un reclamo falso a una aseguradora de salud cuando:

  • Presta al paciente algún servicio médico que no es necesario para facturar a la aseguradora.
  • Factura a alguna aseguradora por un servicio de mayor valor al compararse con lo que realmente se brindó.
  • No realizar el cobro de algún servicio específico a pacientes que rompen el contacto, pero sí lo hacen a través de su seguro.

Los siguientes ejemplos de este acto delictivo:

  • Un dentista que ofrece limpieza bucal gratuita a quienes pagan de su propia cuenta, pero cobra por dichos servicios a quienes pagan el seguro.
  • Un odontólogo que le hace una limpieza dental a algún paciente, pero luego le dice a la compañía de seguros que le hicieron un empaste para que pudieran cobrar por un servicio de mayor costo.
  • Odontólogo que aconseja a un paciente que es necesaria una limpieza dental cuando en realidad no es necesaria para cobrar posteriormente a la compañía aseguradora por el servicio.

Consignar siniestros con fundamento en prestaciones incumplidas

La forma más común de cometer este tipo de delito, también conocido como " reclamo de fantasía “, es cuando el sospechoso acusa al proveedor de atención médica de realizar un servicio que el paciente en realidad nunca recibió.

El siguiente es un ejemplo de este comportamiento delictivo: el Dr. Robert, quien es especialista en obstetricia, envía a su equipo en lugar de atender partos, pero cuando informa el costo del servicio a la aseguradora, nombra sus honorarios profesionales como si realmente hubieran estado presente. En esta situación, el Dr. Robert debe responder penalmente por reclamar prestaciones que no le fueron otorgadas.

¿Qué hechos deben probarse para que el tribunal imponga una sentencia válida de condena contra el acusado por esta forma de fraude?

Existen numerosas formas para que un sujeto cometa este tipo de delito y, en consecuencia, sea acusado ante el tribunal. Sin embargo, para que el tribunal dicte una sentencia que castigue al sujeto, es necesario que el fiscal demuestre que el sujeto cometió varios actos mientras actuaba que también se denominan elementos del delito. Teniendo en cuenta que, si el fiscal no puede probar la existencia de uno solo de ellos, el caso debe ser sobreseído por lo menos de conformidad con las normas legales previstas en el artículo 550 (a) del Código Penal del Estado.

Los elementos son:

  • El sospechoso llevó a cabo o intentó llevar a cabo un plan con conocimiento previo de manera intencional.
  • El plan consistía en tratar de defraudar a un programa de seguro médico u obtener acceso a bienes o fondos que están bajo el control o la protección de un programa de seguro médico mediante declaraciones, pretensiones o promesas falsas.

En conclusión, cometer un fraude requiere el conocimiento del esquema y el deseo de llevarlo a cabo por parte del sospechoso.

Conocimientos

Cuando se usa la palabra "conocimiento”, se refiere a la capacidad de determinar si una afirmación es falsa o se basa en falsos pretextos.

Esta situación corresponde a la siguiente cuando este elemento está ausente: Tres profesionales de la salud que trabajan en una clínica para pacientes ambulatorios son responsables de llevar cualquier reclamo de seguro a las aseguradoras correspondientes después de brindar cualquier servicio a los clientes (pacientes) que acuden al establecimiento. Uno de los médicos presenta una solicitud de reembolso sin saber que otro de sus colegas ya ha completado la tarea. Ninguno de los médicos debe ser responsabilizado en esta situación por violar las disposiciones de la Sección 550(a)PC porque el acto no se llevó a cabo con conocimiento previo de la existencia del reclamo.

Ausencia de intención de cometer fraude

El fiscal debe además probar que el propósito del sospechoso fue defraudar a la aseguradora cuando llevó a cabo el hecho en cuestión. No es suficiente que el fiscal simplemente demuestre que el sospechoso sabía que la denuncia presentada por él era falsa. En consecuencia, se dice que tiene intención maliciosa un acto que tiene por objeto causar daño o pérdida a los derechos de propiedad de una de las partes.

Dado que son menos los motivos en los que un sujeto puede fundar una afirmación que no es cierta que los motivos en los que puede obtener un beneficio económico expresado en dinero, este elemento resulta importante y sencillo de demostrar para el impuesto por la autoridad.

¿Qué defensas pueden usarse contra esta clase de ofensas?

Cuando un sujeto es acusado de presuntamente defraudar a algún programa de atención de salud, ese sujeto posee derecho a refutar la acusación a través de un proceso legal justo y equitativo. Tenga en presente que las acusaciones que se basan en esta clase de delitos con frecuencia resultan de situaciones que causan confusión o error humano.

Esto se conoce como defensa, para llevarla a cabo el imputado no sólo debe dar su testimonio de lo ocurrido, sino sustentarlo con pruebas cuidadosas y fehacientes de la veracidad de las declaraciones vertidas.

Tal vez parezca sencillo simplemente comparecer ante el tribunal, testificar y presentar pruebas, pero en realidad no lo es. Un proceso judicial demanda mucha cautela en cuanto a las formalidades requeridas, y es por ello que es importante tener la asistencia legal de algún abogado que evaluará los hechos del caso y le asesorará sobre cómo rebatir los cargos presentados en su contra, así como qué pruebas deben consignarse y cuándo. Un abogado que se especialice en esta área tendrá la capacidad de armar una estrategia de ataque sólida y también se comprometió a defender cada derecho de sus clientes.

Las siguientes son algunas de las estrategias de defensa que más se utilizan en casos como estos:

  • El sospechoso no tiene ningún deseo de cometer fraude.
  • El sujeto sospechoso no conocía que la afirmación era falsa.

El sujeto sospechoso no tiene ningún deseo de cometer fraude

Es posible que un profesional de la salud presente un reclamo por un beneficio incorrecto sin tener la intención de cometer fraude contra el proveedor de seguros médicos. El sujeto sospechoso no debe rendir cuentas por defraudar a un programa de atención médica porque esta es una situación que ocurrió accidentalmente y le puede pasar a cualquiera.

El presunto infractor no sabía que la afirmación era falsa

Frecuentemente se les ocurre a los auxiliares o las secretarias que trabajan en centros médicos enviar a las compañías de seguros las quejas adeudadas por los servicios prestados a los pacientes. De acuerdo con la Regla PC 550(a), no es apropiado declarar a alguien responsable de fraude si no sabe que está presentando un reclamo fraudulento. En otras palabras, no se debe suponer que se cometió un delito cuando se puede demostrar que el sospechoso desconocía que la denuncia era falsa.

¿Dónde contratar los servicios de un abogado con experiencia en fraudes de este tipo en San Jose, CA?

Los delitos de fraude cometido contra el Sistema de Salud son tratados con mucha seriedad en el Estado, por lo que conllevan a la aplicación de sanciones bastante severas para las personas condenadas por ellos.

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Un profesional revisará cuidadosamente su caso durante la consulta y le informará qué posibles sentencias podría imponer el Juez. Es crucial que sepa todo lo que hay que saber sobre el tema y qué pruebas tiene disponibles para demostrar la inocencia porque al hacerlo ampliará su rango de acción y los resultados que puede lograr.

Nuestro escritorio jurídico se enfoca en la búsqueda de veredictos y sentencias positivos para sus clientes mientras siempre se adhieren a las leyes y nunca pierden de vista su objetivo final.